09.06.2018 / Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга рассказал о развитии службы страховых представителей

В Санкт-Петербурге прошли мероприятия научно-практической конференции «Актуальные вопросы первичной медико-санитарной помощи», которые собрали в нашем городе лучших специалистов амбулаторного звена различных медицинских специальностей из России и стран ближнего зарубежья.

В рамках этого представительного научного события состоялось выступление заместителя начальника Управления организации защиты прав застрахованных граждан ТФОМС Санкт-Петербурга, доктора медицинских наук Ольги Строгоновой с докладом о роли страховых представителей в управлении доступностью медицинской помощи в амбулаторных учреждениях.

Здравоохранение почти шестимиллионного города - это сложная многоуровневая система и создание оптимальных условий обеспечения качества и доступности первичной медицинской помощи – важнейшая задача социальной инфраструктуры города. Как отметила Ольга Строгонова, одним из факторов своевременного получения пациентом медицинской помощи является его информированность о собственных возможностях в системе ОМС.

Одним из способов мониторинга удовлетворенности застрахованных оказанной помощью служит показатель их обращаемости за защитой своих прав. В соответствии с законодательством функции защиты прав и интересов граждан в системе ОМС возложены на страховых представителей.

В Санкт-Петербурге страховые представители осуществляют свою деятельность еще с 2007 года, сегодня в нашем городе работают 342 специалиста – страховые представители трех уровней. Ежедневно они сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи и оказывают при необходимости правовую поддержку, консультируют по всем вопросам, связанным с системой здравоохранения.

Рассмотрение обращений застрахованных лиц в территориальный фонд и страховые медицинские организации Санкт-Петербурга происходит в Контакт-центре при участии страховых представителей 1-го и 2-го уровней. Оперативность взаимодействия специалистов обеспечивает единая городская информационная система, в которой в режиме реального времени регистрируются абсолютно все обращения граждан – поступившие по телефону, через Интернет, направленные по почте или принятые на личном приёме. Это позволяет в кратчайшие сроки учитывать проблемы застрахованных лиц и принимать по ним все необходимые меры. Страховыми представителями, ежедневно принимается и рассматривается свыше 800 обращений граждан. Ежегодное число таких обращений превышает 250 тысяч.

Другим инструментом мониторинга качества и доступности оказанной медицинской помощи, проводимого страховыми представителями, являются социологические опросы застрахованных. По единой методике, предложенной федеральным фондом ОМС, ежегодно опрашивается почти 2,5 тыс. пациентов. Так, в прошлом году граждане достаточно высоко оценили работу медицинских учреждений города. Например, если в 2015 году только немногим более половины пациентов были удовлетворены доступностью диагностических исследований в поликлиниках и обеспеченностью медикаментами и расходными материалами в дневных стационарах, то в 2017 году их количество возросло до 78% и 86% соответственно.

Анализ социологических опросов и обращений застрахованных лиц по вопросам качества оказанной им медицинской помощи дает возможность страховым компаниям эффективно принимать решения о необходимости проведения экспертиз, которые осуществляются страховыми представителями 3-го уровня. По итогам прошлого года доля таких экспертиз качества в общем объеме экспертной деятельности увеличилась до 36%.

Относительно новым разделом работы страховых представителей стало информационное сопровождение застрахованных лиц при плановой госпитализации. В соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации организация плановой госпитализации в настоящее время осуществляется в системе ОМС в Санкт-Петербурге на основе информационного ресурса «Управление потоками госпитализации», разработанного ТФОМС Санкт-Петербурга. Он работает в режиме реального времени и позволяет записать пациента в стационар для прохождения отборочной комиссии и дальнейшей госпитализации по принципу «билетной кассы» непосредственно из кабинета врача поликлиники. При этом страховые представители 2-го и 3-го уровней имеют доступ к этому ресурсу. Они контролируют соблюдение сроков госпитализации пациентов, ее обоснованность, и готовы оперативно принимать меры в случаях возникновения у застрахованного препятствий в этом процессе. Работа ресурса позволила сделать процесс плановой госпитализации более удобным для пациентов, а работу страховых представителей по контролю сроков и оснований ее предоставления – адресной.

В 2017 году пользователями информационного ресурса «Управление потоками госпитализации» стали 239 медицинских организаций Санкт-Петербурга, в том числе 167 медицинских учреждений амбулаторного звена. Каждый третий пациент был госпитализирован в стационар с использованием возможностей этой системы, а их общее количество составило 64,5 тысячи.

В прошлом году страховые представители приняли активное участие в кампании, направленной на сохранение здоровья граждан - индивидуальном информировании о возможности прохождения профилактических мероприятий. В Санкт-Петербурге были оповещены все граждане, включенные медицинскими организациями в списки для прохождения диспансеризации (941 176 человек). Почти 80 % из них прошли медицинское обследование.

Благодаря опросу, проведенному страховыми представителями, были выявлены и проанализированы некоторые причины неявки проинформированных лиц на диспансеризацию. На основании полученных данных были разработаны рекомендации для учреждений амбулаторной сети и страховых медицинских компаний, призванные повысить мотивацию граждан на прохождение диспансеризации и создать условия для более удобного посещения поликлиники пациентами. Так, например, было организовано проведение профилактических осмотров по субботам, а также за один визит пациента в медицинскую организацию.

Участие страховых представителей в информировании застрахованных лиц о профилактических мероприятиях позволило повысить плановый показатель прохождения петербуржцами диспансеризации.

Страховые представители активно принимают участие в решении всех актуальных вопросов, направленных на решение отраслевых проблем сферы здравоохранения. Так, в связи с задачей по снижению смертности населения от онкологических заболеваний, поставленной в рамках майских указов Президента Российской Федерации в 2018 году, страховые представители в Санкт-Петербурге в настоящее время принимают участие в пилотном проекте по оценке полноты объема, качества и своевременности оказания медицинской помощи гражданам, страдающим онкологическими заболеваниями. Для этих целей в ближайшее время страховыми представителями будет сформирована «История обращений за медицинской помощью» на каждого застрахованного, у которого выявлено или имеется подозрение на злокачественное новообразование, позволяющая проводить анализ оказанной пациентам медицинской помощи и формировать рекомендации для медицинских организаций.  

Сложно переоценить важную роль мероприятий по мониторингу качества и доступности медицинской помощи, проводимых страховыми представителями, а также актуальность и целесообразность управленческих решений, принятых на основе анализа полученных данных. В настоящее время страховые представители есть в каждой медицинской организации, работающей в системе ОМС Санкт-Петербурга (в том числе в форме постоянно действующих постов – в 104 медицинских организациях). Основная задача страховых представителей в медицинских организациях – мониторинг доступности и качества медицинской помощи непосредственно в местах ее оказания застрахованным лицам.

Работа страховых представителей по мониторингу качества и доступности медицинской помощи позволяет получать актуальную информацию для формирования объективных управленческих решений, направленных на ее повышение, в том числе для проведения мероприятий экономического, организационного и информационного характера, позволяющих создать условия получения гражданами бесплатной доступной медицинской помощи гарантированного объема и качества.