Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 сентября 2011 г. N 21882

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 г. N 146

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ

В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить формы отчетности и ввести их в действие с 1 января 2012 года:
N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно Приложениям 1, 2;
N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно Приложениям 3, 4;
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его доведение до страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Председатель
А.В.ЮРИН

Согласовано
Заместитель Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ

Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146

                                   ОТЧЕТ
              О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                           за _________ 20__ г.

┌───────────────────────────────────┬──────────────┐  ┌───────────────────┐
│          Предоставляют:           │    Сроки     │  │     Форма N 1     │
│                                   │предоставления│  └───────────────────┘
├───────────────────────────────────┼──────────────┤
│Медицинские организации,           │ до 15 числа  │        Приказ ФОМС
│заключившие договор на оказание и  │   месяца,    │   Об утверждении формы
│оплату медицинской помощи по       │следующего за │     от ______ N _____
│обязательному медицинскому         │   отчетным   │
│страхованию со страховой           │              │  ┌───────────────────┐
│медицинской организацией           │              │  │    Ежемесячная    │
│(территориальным фондом)           │              │  └───────────────────┘
│- страховой медицинской организации│              │
│- территориальному фонду           │              │
│обязательного медицинского         │              │
│страхования                        │              │
└───────────────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации:		
Почтовый адрес:             		
Код отчитывающейся организации по ОКПО 		

               Раздел I. Использование средств обязательного
                         медицинского страхования

                                                  Коды по ОКЕИ: рубль - 383
                                              (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│              Наименование показателя               │  N   │  Величина   │
│                                                    │строки│ показателя  │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│                         1                          │  2   │      3      │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на │  01  │             │
│оплату медицинской помощи в отчетном месяце         │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило средств на оплату медицинской помощи в    │  02  │             │
│отчетном месяце из страховой медицинской            │      │             │
│организации, всего (стр. 03 + стр. 04)              │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│в том числе:                                        │      │             │
│   авансовый платеж на оплату медицинских расходов  │  03  │             │
│   на оказание медицинской помощи в месяце,         │      │             │
│   следующем за отчетным                            │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│   на оплату медицинской помощи, оказанной в        │  04  │             │
│   предыдущем месяце                                │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Поступило средств на оплату медицинской помощи в    │  05  │             │
│отчетном месяце из территориального фонда           │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Сумма средств по счетам, предоставленным страховой  │  06  │             │
│медицинской организации к оплате в отчетном месяце  │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│   в том числе сумма средств, не принятых           │  07  │             │
│(удержанных) по результатам контроля объемов,       │      │             │
│сроков, качества и условий предоставления           │      │             │
│медицинской помощи                                  │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│Сумма средств по счетам, предоставленным            │  08  │             │
│территориальному фонду к оплате в отчетном месяце   │      │             │
├────────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│   в том числе сумма средств, не принятых           │  09  │             │
│(удержанных) по результатам контроля объемов,       │      │             │
│сроков, качества и условий предоставления           │      │             │
│медицинской помощи                                  │      │             │
└────────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

             Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                          лицу медицинской помощи

                                Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                                  рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│                    │  N   │  Единица  │     Объем     │  Численность  │   Стоимость   │
│                    │строки│ измерения │  медицинской  │лиц, получивших│   оказанной   │
│                    │      │  объема   │    помощи     │  медицинскую  │  медицинской  │
│                    │      │медицинской│               │помощь, человек│ помощи, руб.  │
│                    │      │  помощи   ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│                    │      │           │   за   │  с   │   за   │  с   │   за   │  с   │
│                    │      │           │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│                    │      │           │ месяц  │ года │ месяц  │ года │ месяц  │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│         1          │  2   │     3     │   4    │  5   │   6    │  7   │   8    │  9   │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико-   │  10  │     X     │   X    │  X   │   X    │  X   │        │      │
│санитарная помощь   │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  11  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  12  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  13  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  14  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная  │  15  │     X     │   X    │  X   │        │      │        │      │
│медицинская помощь  │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  16  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  17  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  18  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  19  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Скорая медицинская  │  20  │   число   │        │      │        │      │        │      │
│помощь              │      │ вызовов,  │        │      │        │      │        │      │
│                    │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘

                 Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
    застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,
                            медицинской помощи

                                Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                                  рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│                    │  N   │  Единица  │     Объем     │  Численность  │   Стоимость   │
│                    │строки│ измерения │  медицинской  │лиц, получивших│   оказанной   │
│                    │      │  объема   │    помощи     │  медицинскую  │  медицинской  │
│                    │      │медицинской│               │помощь, человек│ помощи, руб.  │
│                    │      │  помощи   ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│                    │      │           │   за   │  с   │   за   │  с   │   за   │  с   │
│                    │      │           │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│                    │      │           │ месяц  │ года │ месяц  │ года │ месяц  │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│         1          │  2   │     3     │   4    │  5   │   6    │  7   │   8    │  9   │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико-   │  21  │     X     │   X    │  X   │   X    │  X   │        │      │
│санитарная помощь   │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  22  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  23  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  24  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  25  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная  │  26  │     X     │   X    │  X   │        │      │        │      │
│медицинская помощь  │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  27  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  28  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  29  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  30  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘

Руководитель медицинской организации            _________  ________________
                                                (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель                                                ________________
                                                               (Ф.И.О.)

тел. (____)______________

"__" ____________ 20__ г.

Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146

УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Отчет по форме N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации), в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, с которыми у них заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинские организации представляют Отчет о деятельности медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.
В территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляется сводный Отчет о деятельности медицинской организации в соответствии с заключенными договорами со страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный месяц.
Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день, следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после запятой.
Отчет подписывается руководителем медицинской организации и лицом, ответственным за предоставление данной информации, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления Отчета.

Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"

Раздел I "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших в медицинскую организацию из страховой медицинской организации, в которую направляется отчет, и из территориального фонда.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в виде авансового платежа за месяц, следующий за отчетным.
По строке 04 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию в отчетном месяце за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию от территориального фонда в отчетном месяце на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в месяце, предшествующем отчетному. Строка 05 заполняется только в отчете, направляемом в территориальный фонд.
По строке 06 отражаются средства по счетам, предоставленным медицинской организацией страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 07 отражаются средства ОМС, удержанные страховой медицинской организацией с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
По строке 08 отражается сумма по счетам, предоставленным медицинской организацией территориальному фонду на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным фондом с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В отчете страховой медицинской организации строки 08, 09 не заполняются.
В сводном Отчете территориальному фонду обязательного медицинского страхования отражаются средства, поступивших из всех страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права и обязанности страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в территориальный фонд, отражает средства, поступившие от территориального фонда.

Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"

По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
При предоставлении сводного Отчета территориальному фонду обязательного медицинского страхования объемы и стоимость медицинской помощи в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате страховыми медицинскими организациями счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС.

Раздел III "Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской
Федерации, медицинской помощи"

По данному разделу представляется информация о численности лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, получивших медицинскую помощь, об объемах и стоимости оказанной им медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Раздел III заполняется только в отчете территориальному фонду. В отчете страховой медицинской организации по Разделу III ставится знак "x".
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых территориальным фондом к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).

Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146

                                   ОТЧЕТ
         О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                           за _________ 20__ г.

┌───────────────────────────────────┬──────────────┐  ┌───────────────────┐
│          Предоставляют:           │    Сроки     │  │     Форма N 2     │
│                                   │предоставления│  └───────────────────┘
├───────────────────────────────────┼──────────────┤
│Страховые  медицинские  организации│ до 20 числа  │        Приказ ФОМС
│(филиалы   страховых    медицинских│   месяца,    │   Об утверждении формы
│организаций),  заключившие  договор│следующего за │     от ______ N _____
│о      финансовом       обеспечении│   отчетным   │
│обязательного          медицинского│              │  ┌───────────────────┐
│страхования    с    территориальным│              │  │    Ежемесячная    │
│фондом  обязательного  медицинского│              │  └───────────────────┘
│страхования                        │              │
│-      территориальному       фонду│              │
│обязательного          медицинского│              │
│страхования                        │              │
└───────────────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации:		
Почтовый адрес:             		
Код отчитывающейся организации по ОКПО 		

               Раздел I. Использование средств обязательного
                         медицинского страхования

                                                  Коды по ОКЕИ: рубль - 383
                                              (с двумя десятичными знаками)
┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┐
│              Наименование показателя              │   N   │  Величина   │
│                                                   │строки │ показателя  │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│                         1                         │   2   │      3      │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило средств авансового платежа в предыдущем  │  01   │             │
│месяце на реализацию территориальной программы     │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило средств авансового платежа в предыдущем  │  02   │             │
│месяце на расходы на ведение дела                  │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Поступило целевых средств на реализацию            │  03   │             │
│территориальной программы ОМС в отчетном месяце    │       │             │
│(стр. 04 + стр. 10)                                │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│ из них:                                           │       │             │
│   от территориального фонда обязательного         │  04   │             │
│   медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 +   │       │             │
│   стр. 09)                                        │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│     в том числе:                                  │       │             │
│        средства на финансовое обеспечение         │  05   │             │
│        обязательного медицинского страхования     │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│             из них авансовый платеж за месяц,     │  06   │             │
│             следующий за отчетным                 │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│        средства, предназначенные на расходы на    │  07   │             │
│        ведение дела по ОМС                        │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│             из них авансовый платеж за месяц,     │  08   │             │
│             следующий за отчетным                 │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│        средства из нормированного страхового      │  09   │             │
│        запаса территориального фонда              │       │             │
│        обязательного медицинского страхования     │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│   прочие поступления                              │  10   │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│     в том числе по результатам контроля объемов,  │  11   │             │
│     сроков, качества и условий предоставления     │       │             │
│     медицинской помощи                            │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + │  12   │             │
│стр. 14 + стр. 15 + стр. 16)                       │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│     в том числе:                                  │       │             │
│        на оплату медицинской помощи, оказанную в  │  13   │             │
│        рамках территориальной программы           │       │             │
│        обязательного медицинского страхования     │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│        авансовый платеж медицинским организациям  │  14   │             │
│        за месяц, следующий за отчетным            │       │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│        на ведение дела по ОМС                     │  15   │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│        прочие расходы                             │  16   │             │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────────┤
│Остаток целевых средств, подлежащий возврату в     │  17   │             │
│территориальный фонд                               │       │             │
└───────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────────┘

             Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                          лицу медицинской помощи

                                Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                                  рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
┌────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│                    │  N   │  Единица  │     Объем     │  Численность  │   Стоимость   │
│                    │строки│ измерения │  медицинской  │лиц, получивших│   оказанной   │
│                    │      │  объема   │    помощи     │  медицинскую  │  медицинской  │
│                    │      │медицинской│               │помощь, человек│ помощи, руб.  │
│                    │      │  помощи   ├────────┬──────┼────────┬──────┼────────┬──────┤
│                    │      │           │   за   │  с   │   за   │  с   │   за   │  с   │
│                    │      │           │отчетный│начала│отчетный│начала│отчетный│начала│
│                    │      │           │ месяц  │ года │ месяц  │ года │ месяц  │ года │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│         1          │  2   │     3     │   4    │  5   │   6    │  7   │   8    │  9   │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Первичная медико-   │  18  │     X     │   X    │  X   │   X    │  X   │        │      │
│санитарная помощь   │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  19  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  20  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  21  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  22  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Специализированная  │  23  │     X     │   X    │  X   │        │      │        │      │
│медицинская помощь  │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  в том числе:      │      │           │        │      │        │      │        │      │
│  амбулаторная      │  24  │посещений, │        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стоматологическая │  25  │УЕТ, единиц│        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  помощь, оказанная │  26  │ пациенто- │        │      │        │      │        │      │
│  в условиях дневных│      │   дней,   │        │      │        │      │        │      │
│  стационаров всех  │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
│  типов             │      │           │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│  стационарная      │  27  │койко-дней,│        │      │        │      │        │      │
│  помощь            │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
├────────────────────┼──────┼───────────┼────────┼──────┼────────┼──────┼────────┼──────┤
│Скорая медицинская  │  28  │   число   │        │      │        │      │        │      │
│помощь              │      │ вызовов,  │        │      │        │      │        │      │
│                    │      │  единиц   │        │      │        │      │        │      │
└────────────────────┴──────┴───────────┴────────┴──────┴────────┴──────┴────────┴──────┘

        Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц

                                                Коды по ОКЕИ: единица - 642
┌────────────────────────────┬──────┬──────────────────┬──────────────────┐
│                            │  N   │ Поступило в СМО  │ Рассмотрено СМО  │
│                            │строки├─────────┬────────┼─────────┬────────┤
│                            │      │   за    │   с    │   за    │   с    │
│                            │      │отчетный │ начала │отчетный │ начала │
│                            │      │  месяц  │  года  │  месяц  │  года  │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│             1              │  2   │    3    │   4    │    5    │   6    │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│Количество обращений, всего │  29  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│в том числе:                │      │         │        │         │        │
│   заявлений                │  30  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        о выборе СМО        │  31  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        о замене СМО        │  32  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        о переоформлении    │  33  │         │        │         │        │
│        полиса (выдаче      │      │         │        │         │        │
│        дубликата)          │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│   жалоб                    │  34  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│       в том числе          │  35  │         │        │         │        │
│       обоснованных         │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│   из них:                  │      │         │        │         │        │
│        на взимание         │  36  │         │        │         │        │
│        денежных средств    │      │         │        │         │        │
│        за медицинскую      │      │         │        │         │        │
│        помощь, оказанную   │      │         │        │         │        │
│        по программам ОМС   │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на организацию      │  37  │         │        │         │        │
│        работы медицинских  │      │         │        │         │        │
│        организаций         │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на лекарственное    │  38  │         │        │         │        │
│        обеспечение         │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на отказ в оказании │  39  │         │        │         │        │
│        медицинской помощи  │      │         │        │         │        │
│        по программе ОМС    │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на качество         │  40  │         │        │         │        │
│        медицинской помощи  │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на выбор медицинской│  41  │         │        │         │        │
│        организации         │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        на обеспечение      │  42  │         │        │         │        │
│        полисами ОМС        │      │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│        прочее              │  43  │         │        │         │        │
├────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤
│   прочие обращения         │  44  │         │        │         │        │
└────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘

      Руководитель СМО
    _____________________                           _______________________
          (подпись)                                        (Ф.И.О.)

    Главный бухгалтер СМО
    _____________________                           _______________________
          (подпись)                                        (Ф.И.О.)

    "__" _________ 20__ г.                          тел. (____) ___________

Приложение N 4
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146

УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Отчет по форме N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) до 20 числа месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления считается первый рабочий день, следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся страховой медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке ставится прочерк.
Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета.
Отчет представляется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой.
Отчет подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) и главным бухгалтером, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления формы.

Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"

Раздел I "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших за отчетный период в страховую медицинскую организацию из территориального фонда и иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы, в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на расходы на ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце на счет по учету средств обязательного медицинского страхования, открытый в кредитной организации (банке).
По строке 04 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце из территориального фонда в соответствии с условиями заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По строке 06 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строке 07 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в отчетном месяце (без учета пополнения по результатам экспертизы).
По строке 08 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела в виде авансового платежа за будущий месяц на расходы на ведение дела.
По строке 09 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из средств нормированного страхового запаса территориального фонда при обоснованном недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС.
По строке 10 отражаются прочие доходы, полученные страховой медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям.
По строке 11 отражаются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
По строке 12 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией в отчетном месяце.
По строке 13 отражаются средства обязательного медицинского страхования, перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строке 14 отражаются средства авансового платежа, перечисленные в медицинские организации за будущий месяц.
По строке 15 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц.
По строке 16 отражаются прочие расходы средств ОМС, не перечисленные в строках 13 - 15.
По строке 17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.

Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"

По данному разделу указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).

Раздел III "Деятельность по защите прав застрахованных лиц"

Раздел содержит информацию о деятельности страховой медицинской организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц.
По строке 29 указывается общее количество письменных и устных обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный месяц (с начала года) и рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). Под рассмотренным обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце рассмотрены обращения, поступившие в предыдущие месяцы, возможна ситуация, при которой значение графы 5 может быть больше значения графы 3, что допустимо.
По строке 30 указывается количество письменных заявлений, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года).
Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
По строке 31 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о выборе страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования в текущем месяце и с начала года соответственно.
По строке 32 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о замене страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов, в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации.
По строке 33 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата) полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах (дубликатов полиса) обязательного медицинского страхования за текущий месяц и с начала года соответственно.
По строке 34 указывается количество жалоб, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб, поступивших в страховую медицинскую организацию. По строкам 36 - 43 указываются причины жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина.
Стр. 35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр. 41 + стр. 42 + стр. 43.
По строке 44 указывается информация о количестве прочих обращений, поступивших и рассмотренных страховой медицинской организацией, в том числе предложения, пожелания, благодарности и прочее. В случае, если такое обращение не требует ответа (например, благодарность), в графах 5 и 6 указывается информация, что такое обращение рассмотрено.