Ваши вопросы

Полис ОМС

Что дает полис обязательного медицинского страхования   #

В статье 16 закона «Об обязательном медицинском страховании» названо 10 прав застрахованных граждан.
Самое важное – полис ОМС обеспечивает конституционное право человека на бесплатную медицинскую помощь в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС.
Застрахованные лица вправе самостоятельно выбирать страховую компанию (т.е. ту организацию, которая будет консультировать, защищать их интересы и оплачивать медицинские услуги) и медицинскую организацию, как для поликлинической, так и для стационарной помощи.
Базовая программа ОМС – это виды и объемы медицинской помощи, которые обязательны по полису ОМС в любом регионе России. Определяется Правительством России. К ней относятся все медицинские услуги, оказываемые поликлиниками, и 99% услуг стационаров уровня районных и городских больниц.
Территориальные программы отдельных регионов определяют их правительства, они могут быть несколько больше (но не меньше) по объему гарантий, чем базовая общефедеральная.

Что должен помнить владелец полиса ОМС?   #

- Первое - при обращении за плановой медицинской помощью предъявлять полис необходимо (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи). Второе - при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства надо сообщить об этом в свою страховую компанию в течение месяца.

Могут ли петербуржцы лечиться в других городах России по своему полису?   #

- Да, по полису ОМС на всей территории России каждый вправе получить медицинскую помощь бесплатно в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. В каждом регионе есть свой Территориальный Фонд ОМС, который защищает ваши права. Именно туда надо обращаться по телефону его «горячей линии» с жалобой на отказ. Сведения по всем фондам есть на сайтах www.spboms.ru и www.ffoms.ru.

Как оформить полис на ребенка?   #

- До регистрации новорожденного вся медицинская помощь оплачивается по полису его мамы. После регистрации родители имеют право выбрать любую страховую компанию, работающую в ОМС в их городе, и получить полис.

Я являюсь военнослужащим. Могу ли я получить полис ОМС?   #

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Могут ли иностранные граждане получить полис ОМС?   #

Полис ОМС выдается следующим категориям иностранных граждан:

  • временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;
  • постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года;
  • лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но  не более срока пребывания, установленного в удостоверении беженца;
  • временно пребывающим на территории Российской Федерации трудящимся гражданам государств-членов ЕАЭС (Армении, Белоруссии, Казахстана, Киргизии), работающим на территории Российской Федерации членам Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностным лицам, сотрудникам органов ЕАЭС
Я гражданин страны — члена Евразийского экономического союза. Могу ли я получить полис ОМС?   #

Армения, Россия, Белоруссия, Киргизия и Казахстан, являются членами Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Гражданам Армении, Белоруссии, Киргизии и Казахстана, работающим в Российской Федерации выдается полис ОМС:

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностраным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Я гражданин Белоруссии, работающий по трудовому договору. На какую бесплатную помощь имею право я и члены моей семьи?   #

Белоруссия, как и Россия, Армения, Киргизия и Казахстан, является членом Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Гражданам Белоруссии, работающим в Российской Федерации выдается полис ОМС:

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностраным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Граждане Республики Беларусь (в т.ч. несовершеннолетние), временно пребывающие в Российской Федерации, не работающие в Российской Федерации имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни; а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
При наличии разрешения на временное проживание или вида на жительство граждане Республики Беларусь, как и иные иностранные граждане, имеют право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. При наличии указанных документов полис ОМС можно получить в любой страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории Санкт-Петербурга.

Я не лечусь по полису ОМС, а работодатель за меня регулярно платит в систему ОМС. Могу ли я получать выделяемые на меня средства на руки, использовать их при лечении по полису ДМС или за деньги?   #

- Нет не можете, поскольку взносы на медицинское страхование, которые платит работодатель - это его как юридического лица обязательные платежи в общегосударственный фонд системы обязательного социального страхования, имеющие обезличенный характер (не накапливаемые на персональных счетах), расходоваться которые могут только на оплату оказанных застрахованному лицу медицинских услуг.
Основным системообразующим принципом социального страхования является «молодой платит за старого, здоровый платит за больного, богатый платит за бедного», соблюдением которого обеспечивается возможность того, что объем оказанной и оплаченной из средств страхового фонда медицинской помощи конкретному человеку не зависит от объема фактически заплаченных его работодателем взносов.
Благодаря этому застрахованному лицу могут оказать (и часто так и происходит) и оплатить медицинскому учреждению помощь на сумму, по размерам в десятки раз выше суммы фактически заплаченных работодателем взносов.

Что положено бесплатно

Как узнать, какие услуги в поликлинике предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?   #

- Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными.
Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой компании.

Могу ли я бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию?   #

Направление на магнитно-резонансную томографию оформляется лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения после определения медицинских показаний. Отбор амбулаторных больных на магнитно-резонансную томографию осуществляется на основании решения комиссии, созданной в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Решение комиссии оформляется заявкой на проведение исследования, которая направляется в отделение лучевой диагностики медицинского учреждения, осуществляющего исследование. Амбулаторные больные направляются на магнитно-резонансную томографию в соответствии с квотами, утвержденными Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Маршрутизация пациентов определена распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 20.03.2015 № 108-р «Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию». В случае возникновения препятствий, связанных с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, рекомендуем Вам обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования, которая в соответствии с действующим законодательством обязана информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, а также осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных лиц. Адрес и телефон страховой медицинской организации указаны в полисе.

Бывает, что врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или их родных покупать их. Правомерно ли это?   #

- Нет. В Петербурге Правительством города утвержден перечень примерно из 5 тысяч препаратов и расходных материалов, которые должны быть в медучреждениях. Если какое-либо лекарство либо расходные материалы в больнице предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую компанию, либо на телефон горячей линии Комитета по здравоохранению.

Какие процедуры в больнице могут быть платными?   #

- В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

О выборе медицинской организации и врача

В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства?   #

Согласно части 1 пункта 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации. Право выбора реализуется путем прикрепления к медицинской организации.
Порядок выбора гражданином медицинской организации (прикрепления) при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н.
Для выбора медицинской организации (прикрепления) Вам необходимо обратится с заявлением на имя главного врача медицинской организации.
Обращаем Ваше внимание: медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь не вправе отказать гражданину в прикреплении по месту фактического проживания (учебы, работы) гражданина.

Могу ли я выбрать другого участкового врача?   #

- Можете. Для этого надо подать заявление на имя главного врача вашей поликлиники. Однако законодательство дает право выбранному вами врачу не согласиться с прикреплением к нему дополнительных пациентов.

Имею ли я право выбрать больницу при необходимости?   #

- Да. Но при экстренной госпитализации - при условии, что она дежурит в этот день по соответствующему профилю.

Где может рожать женщина, только в роддоме по месту прописки?   #

- Роды – это экстренная медицинская ситуация, соответственно помощь при ней будет оказана в любом роддоме России независимо от наличия документов и полиса.

Как организована медицинская помощь?

Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение?   #

- Поскольку решение о необходимости консультации того или иного специалиста принимается лечащим врачом, то он обязан определить место ее проведения и выдать направление в другое медучреждение. Если эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует тут же звонить в свою страховую компанию.

Если человеку нужно срочное обследование, например УЗИ, для того чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование?   #

- Поскольку необходимость проведения УЗИ и срочность этого исследования определяется врачом, он при необходимости имеет возможность организовать проведение срочного исследования вне общей очереди. Если же эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует тут же звонить в свою страховую компанию.

Если срок обследования или консультации слишком большой, должны ли пациента направить в другое медицинское учреждение?   #

- Законом о территориальной программе государственных гарантий в Санкт-Петербурге определены предельные сроки ожидания (консультация специалиста или обследование в поликлинике – 2 недели). При невозможности обеспечить соблюдение этих сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков.

Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены?   #

- Пациент госпитализируется в стационар и находится там при необходимости осуществления круглосуточного наблюдения и лечения. Поэтому длительность стационарного лечения нормативно не ограничивается, она определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента.

Может ли мать пребывать в больнице со своим ребенком?   #

- Да, одному из родителей (иному члену семьи, законному представителю) бесплатно предоставляются  спальное место и питание при совместном нахождении в детской больнице с больным ребенком до достижения им возраста четырех лет. Совместное нахождение в больнице с детьми старше указанного возраста возможно только при наличии медицинских показаний.

К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в больнице?   #

- Можно обратиться к заведующему отделением, начмеду, главному врачу, в свою страховую компанию (номер телефона в полисе), на горячую линию Комитета по здравоохранению, к страховому представителю по ОМС, работающему в стационаре.

С какими вопросами можно обращаться к страховому представителю в стационаре?   #

- С вопросами, касающимися бесплатного лечения, условий размещения, соблюдения прав пациентов, этики медицинских работников. O службе страховых представителей на нашем портале.