Ваши вопросы

Полис ОМС

Что дает полис обязательного медицинского страхования   #

Согласно п. 1 ст. 45 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российский Федерации" полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России, в объеме, предусмотренном Базовой программой ОМС.

Права застрахованного лица в сфере ОМС установлены ст. 16 указанного закона. Застрахованные лица вправе самостоятельно выбирать страховую компанию (организация, обеспечивающая информационное сопровождение, защиту прав и законных интересов застрахованных лиц, оплату медицинской помощи) и медицинскую организацию (как поликлинику, так и стационар, из числа медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья).

Базовая программа ОМС – это виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые обязательны по полису ОМС в любом регионе России. Утверждается Правительством России. 
Территориальные программы ОМС отдельных регионов утверждаются на уровне местных органов власти, они могут быть шире (но не уже) по объему гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, чем Базовая программа ОМС.

Что должен помнить владелец полиса ОМС?   #

Первое - при обращении за плановой и неотложной медицинской помощью гражданин обязан предъявить полис ОМС (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи).

Второе - при изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства надо уведомить об этом в свою страховую компанию в течение месяца.

Третье - в случае изменения места жительства (переезд в другой регион) в течении одного месяца выбрать новую страховую компанию, осуществляющую ОМС в соответствующем регионе (в случае, если страховая компания в которой застрахован гражданин работает в данном регионе, можно обратиться в соответствующий филиал).

Могут ли петербуржцы лечиться в других городах России по своему полису?   #

- Да, ст. 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" устанавливает право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, на всей территории России в объеме, установленном Базовой программой ОМС.

Защитой прав и законных интересов застрахованных лиц при получении ими медицинской помощи по полису ОМС вне территории страхования занимается Территориальный Фонд ОМС соответствующего региона. Именно туда необходимо обращаться по телефону его «горячей линии» в случае отказа в оказании медицинской помощи и других возникающих препятствиях. Сведения о номерах телефонов служб защиты прав застрахованных лиц в регионах Росиийской Федерации можно получить на сайте Федерального фонда ОМС www.ffoms.ru.

Как оформить полис на ребенка?   #

- Согласно п. 5 Раздела 2 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н) обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения 30 дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении 30 дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

 

Я являюсь военнослужащим. Могу ли я получить полис ОМС?   #

В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи лица не являются застрахованными лицами и не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Могут ли иностранные граждане получить полис ОМС?   #

Полис ОМС выдается следующим категориям иностранных граждан:

  • временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание;
  • постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года;
  • лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но  не более срока пребывания, установленного в удостоверении беженца;
  • временно пребывающим на территории Российской Федерации трудящимся гражданам государств-членов ЕАЭС (Армении, Белоруссии, Казахстана, Киргизии), работающим на территории Российской Федерации членам Коллегии Евразийской экономической комиссии, должностным лицам, сотрудникам органов ЕАЭС
Я гражданин страны — члена Евразийского экономического союза. Могу ли я получить полис ОМС?   #

Армения, Россия, Белоруссия, Киргизия и Казахстан, являются членами Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Гражданам Армении, Белоруссии, Киргизии и Казахстана, работающим в Российской Федерации выдается полис ОМС:

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностраным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Я гражданин Белоруссии, работающий по трудовому договору. На какую бесплатную помощь имею право я и члены моей семьи?   #

Белоруссия, как и Россия, Армения, Киргизия и Казахстан, является членом Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Гражданам Белоруссии, работающим в Российской Федерации выдается полис ОМС:

Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис ОМС со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС.

Временно пребывающим в Российской Федерации иностраным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий.

Граждане Республики Беларусь (в т.ч. несовершеннолетние), временно пребывающие в Российской Федерации, не работающие в Российской Федерации имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни; а также скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
При наличии разрешения на временное проживание или вида на жительство граждане Республики Беларусь, как и иные иностранные граждане, имеют право на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. При наличии указанных документов полис ОМС можно получить в любой страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории Санкт-Петербурга.

Я не лечусь по полису ОМС, а работодатель за меня регулярно платит в систему ОМС. Могу ли я получать выделяемые на меня средства на руки, использовать их при лечении по полису ДМС или за деньги?   #

- Нет не можете, поскольку взносы на медицинское страхование, которые платит работодатель - это его как юридического лица обязательные платежи в общегосударственный фонд системы обязательного социального страхования, имеющие обезличенный характер (не накапливаемые на персональных счетах), расходоваться которые могут только на оплату оказанных застрахованному лицу медицинских услуг.
Основным системообразующим принципом социального страхования является «молодой платит за старого, здоровый платит за больного, богатый платит за бедного», соблюдением которого обеспечивается возможность того, что объем оказанной и оплаченной из средств страхового фонда медицинской помощи конкретному человеку не зависит от объема фактически заплаченных его работодателем взносов.
Благодаря этому застрахованному лицу могут оказать (и часто так и происходит) и оплатить медицинскому учреждению помощь на сумму, по размерам в десятки раз выше суммы фактически заплаченных работодателем взносов.

Что положено бесплатно

Как узнать, какие услуги в поликлинике предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?   #

- Все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными.
Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой компании.

Могу ли я бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию?   #

Направление на магнитно-резонансную томографию оформляется лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения после определения медицинских показаний. Отбор амбулаторных больных на магнитно-резонансную томографию осуществляется на основании решения комиссии, созданной в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Решение комиссии оформляется заявкой на проведение исследования, которая направляется в отделение лучевой диагностики медицинского учреждения, осуществляющего исследование. Амбулаторные больные направляются на магнитно-резонансную томографию в соответствии с квотами, утвержденными Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга. Маршрутизация пациентов определена распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 05.02.2019 № 61-р «Об организации направления пациентов на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию». В случае возникновения препятствий, связанных с оказанием медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, рекомендуем Вам обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования, которая в соответствии с действующим законодательством обязана информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, а также осуществлять защиту прав и законных интересов застрахованных лиц. Телефон страховой медицинской организации указан на полисе ОМС.

Бывает, что врачи в больнице говорят, что у них нет нужных лекарств, и вынуждают пациентов или их родных покупать их. Правомерно ли это?   #

- Нет. Согласно ст.80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а именно первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, условиях дневного стационара и при посещениях на дому осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Указанные перечни ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации. 

Таким образом, если какое-либо лекарство, либо расходные материалы в больнице, в дневном стационаре, в поликлинике при оказании неотложной медицинской помощи или при оказании скорой медицинской помощи предлагают приобрести за счет собственных денежных средств, не предложив бесплатной альтернативы, необходимо безотлагательно обращаться в свою страховую компанию (телефон указан на полисе ОМС), либо по телефону горячей линии Комитета по здравоохранению.

Какие процедуры в больнице могут быть платными?   #

- В больнице все, что назначается лечащим врачом, проводится бесплатно. Все, что считает нужным сделать сам пациент без согласования с врачом, является предметом платных услуг. Если, например, вас госпитализировали с обострением язвенной болезни, а вы хотите пройти УЗИ органов малого таза в качестве профилактики, то вам придется заплатить за это обследование.

О выборе медицинской организации и врача

В какой поликлинике можно лечиться по полису ОМС: по месту регистрации или по месту жительства?   #

Согласно части 1 пункта 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации. Право выбора реализуется путем прикрепления к медицинской организации.
Порядок выбора гражданином медицинской организации (прикрепления) при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н.
Для выбора медицинской организации (прикрепления) Вам необходимо обратится с заявлением на имя главного врача медицинской организации.

Обратите внимание! Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь не вправе отказать гражданину в прикреплении по месту фактического проживания, учебы или работы гражданина. При приклеплении к медицинской организации вне места фактического проживания Вы не сможете вызвать врача на дом из поликлиники, к которой Вы прикреплены. Вызов врача на дом возможен из поликлиники, обслуживающей территорию на которой вы фактически проживаете.

Могу ли я выбрать другого участкового врача?   #

Федеральным законом "Об основах охраны здоровья графдан в Российской Федерации" (ст. 21) гражданину гарантировано право на выбор врача и медицинской организации. 

Для выбора врача нужно подать заявление на имя главного врача соответствующей медицинской организации. Такой выбор можно осуществлять не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации). Однако законодательство дает право выбранному вами врачу не согласиться с прикреплением к нему дополнительных пациентов.

Имею ли я право выбрать больницу при необходимости?   #

- Да. Согласно ст. 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме (в том числе в стационаре) выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. Так, при экстренной госпитализации следует учитывать график дежурств стационаров в этот день по соответствующему профилю.

Где может рожать женщина, только в роддоме по месту прописки?   #

- Роды – это экстренная медицинская ситуация, соответственно помощь при ней будет оказана в любом роддоме России независимо от наличия документов и полиса.

Как организована медицинская помощь?

Если в поликлинике нет приема какого-либо специалиста, направят ли пациента в другое медицинское учреждение?   #

Согласно п. 4 ст. 21 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.  То есть при отсутствии в медицинской организации необходимого специалиста лечащий врач обязан определить место ее проведения и выдать направление в другую медицинскую организацию для проведения консультации. Если эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует немедленно позвонить в свою страховую компанию (талефон указан на полисе ОМС).

Если человеку нужно срочное обследование, например УЗИ, для того чтобы лечь в больницу, а в поликлинике очередь, должна ли поликлиника обеспечить такое обследование?   #

Необходимость проведения обследования перед госпитализацией, в том числе УЗИ и срочность этого исследования определяется лечащим врачом, он при необходимости имеет возможность организовать проведение срочного исследования вне общей очереди. Если же эту проблему предлагают решать самому пациенту, следует безотлагательно обратиться в свою страховую компанию.

Если срок обследования или консультации слишком большой, должны ли пациента направить в другое медицинское учреждение?   #

- Законом о территориальной программе государственных гарантий в Санкт-Петербурге определены предельные сроки ожидания (консультация специалиста или обследование в поликлинике – 2 недели). При невозможности обеспечить соблюдение этих сроков пациента обязаны направить в другую медицинскую организацию или получить у него письменное согласие на лечение с нарушением указанных сроков.

Есть ли конкретные сроки пребывания пациента в больнице? И могут ли они быть увеличены?   #

- Пациент госпитализируется в стационар и находится там при необходимости осуществления круглосуточного наблюдения и лечения. Поэтому длительность стационарного лечения нормативно не ограничивается, она определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента.

Может ли мать пребывать в больнице со своим ребенком?   #

- Да, согласно п. 3 ст. 51 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается.

 

К кому можно обратиться с претензиями, находясь на лечении в больнице?   #

- Можно обратиться к заведующему отделением, начмеду, главному врачу, в свою страховую компанию (номер телефона в полисе), на горячую линию Комитета по здравоохранению, к страховому представителю по ОМС, работающему в стационаре.

С какими вопросами можно обращаться к страховому представителю в стационаре?   #

- С вопросами, касающимися бесплатного лечения, условий размещения, соблюдения прав пациентов, этики медицинских работников. O службе страховых представителей на нашем портале.